ISSN 2773-7705
Periodo. Enero –Junio 2022
Vol.6, Nro.1, Publicado: 2022-06-30
https://revistas.itsup.edu.ec/index.php/Higia
Caso clínico: endometriosis de pared abdominal a
propósito de un caso clínico
Clinical case: abdominal wall endometriosis about a clinical
case
Endometriosis de pared abdominal
Dr. Otto Eddy Giler Cantos1
Dr. Ángel Vinces2
1Ginecologo del Hospital IESS Portoviejo, ottogican@hotmail.com.
2Anatomopatologo del Hospital del IESS Portoviejo
Contacto: ottogican@hotmail.com
Recibido: 10-01-2022 Aprobado: 10-04-2022
Resumen
La endometriosis es un trastorno a
menudo doloroso en el que tejido que
normalmente reviste el interior del útero
(el endometrio) crece fuera del útero. En
general, la endometriosis afecta a los
ovarios, las trompas de Falopio y el
tejido que reviste la pelvis. Rara vez, el
tejido endometrial se expande más allá
de los órganos pélvicos.
La endometriosis provoca dolor (a veces
intenso), sobre todo durante el período
menstrual. También pueden generarse
problemas de fecundidad. Los
endometriomas de la pared abdominal
usualmente son procesos secundarios a
cicatrices quirúrgicas ginecobstetricias,
como es la cicatriz de la cesárea.
Aparecen en las mujeres entre 20 y 40
años y suelen producirse de dos a cinco
años después de procedimientos
quirúrgicos obstétricos o ginecológicos.
Se presenta un caso de una paciente que
llegó al Servicio de Cirugía y luego nos
fue interconsultada y derivada al
Servicio de Ginecología, donde se
realizó una atención multidisciplinaria
conjuntamente con el Servicio de
Cirugía Plástica, Oncología y se derivó a
SOLCA Portoviejo para dar
probabilidad de tratamiento
radioterapéutico, se presenta el caso por
lo raro de su presentación así como de la
evolución y agresividad así como la
interrogante de si se trató de un
endometriomas conjuntamente con
mesotelioma?
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El mesotelioma peritoneal maligno es
una rara neoplasia que se origina en las
células mesoteliales del peritoneo. El
mesotelioma peritoneal afecta
principalmente a varones con una edad
media de 65-69 años. En
aproximadamente un 50 % de pacientes
con mesotelioma peritoneal hay un
antecedente de exposición a asbesto
Introducción
La endometriosis fue descrita por
primera vez por Von Rokitansky en 1860
y es definida como la presencia de
estroma y glándulas endometriales fuera
de la cavidad uterina, puede ser intra o
extra pélvica. Pero no fue hasta 1899
cuando se describió por primera vez la
presencia de tejido endometrial en la
pared abdominal, en este caso definida
como endometriomas: una masa bien
circunscrita de tejido endometrial
localizado fuera de la pelvis.
El diagnóstico de certeza se realiza
mediante estudios histológicos, mientras
que la mayoría de las pruebas de imagen
determinan las características de la
lesión, el tamaño de la masa, si es
quística o sólida o si hay otras lesiones
concomitantes; además permite
averiguar si es de origen intraabdominal
o si está confinada a la pared abdominal.
El mejor tratamiento del endometriomas
de la pared abdominal es la prevención y
la resección quirúrgica amplia es el
método de elección.
Por lo poco frecuente que es la afección
y por representar un reto diagnóstico
para el cirujano, se decidió la
presentación de este caso
Presentacion del caso clinico
Se trata de una paciente de sexo
femenino de 48 años de edad con el
siguiente historial clínico:
Antecedentes familiares no menciona
Antecedentes personales Hipertensión
controlada
Alergias no conocidas
Intervenciones quirúrgicas: 1 cesárea y
ligadura tubárica bilateral
Antecedentes ginecoobstetricos:
Menarquia 16 a TPAL 3013 PF LTBT
Menopausia 46ª
Motivo de la consulta: Acude por
presentar aumento del perímetro
abdominal de forma rápida de 3 meses de
evolución y que ha presentado secreción
acuosa de las zonas que han aumentado
de espesor que le producen dolor y
dificultad para la movilización
Exámenes complementarios.
Acude presentando una citología
02.2017 negativa para células malignas
Ecografía abdominal 05.17 donde
presenta lesiones a nivel de tejido
subcutáneo y piel de grandes
dimensiones con cavernas que podría
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tratarse de una endometriosis de pared
abdominal de grandes dimensiones.
Ecografía transvaginal 05.17 útero de
tamaño atrófico y ovarios dentro de la
normalidad.
Resonancia magnética nuclear 05.17
presencia de lesiones extensas a nivel de
tejido celular subcutáneo con presencias
de cavernas que no se puede delimitar si
solo afecta a piel y/o peritoneo,
diagnóstico de endometriosis de pared
abdominal
Exploración física
A la exploración paciente con
decaimiento que presenta zona
abdominal con múltiples lesiones
abultadas blandas no dolorosas con
fluctuación y algunas de ellas presenta
secreción de líquido claro, se realiza
punción de las lesiones obteniéndose
2000cc de líquido claro que se envía a
citología, cultivo, los cuales salen
negativos.
Se realiza interconsulta con el Servicio
de Cirugía Plástica y se decide realizar
exeresis de todo el tejido afecto, se
realiza cirugía con éxito previo
consentimiento informado de la paciente
y del familiar
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la microscopia solo se observó
endometriosis
Evolución posterior a la cirugía
Fotos del 23 a 26 aspecto posterior a la
convalecencia de la cirugía
Se siguió controlando cada mes, durante
2 meses posterior a la cirugía y con
análogos se encontró bien, pero al tercer
mes volvió a recidivar y con progresión
rápida
En esta nueva situación, se realiza
Interconsulta con el área de Oncología,
aunque los resultados de múltiples
biopsias, citologías eran negativos
debido al rápido desarrollo de la
enfermedad se decide conjuntamente
con el área de Cirugía Plástica y
Ginecología derivar a la paciente a
SOLCA Portoviejo, para valorar si era
necesario realizar un tratamiento de
radioterapia que le ayudara a palear la
enfermedad, en esta Institución se volvió
a realizar todos los estudios y se
revisaron nuevamente las placas de las
biopsias y esta aun en duda si en algún
momento se pudo diagnosticar
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mesotelioma? Se realizaron pruebas de
inmunohistoquímica que dieron
positivo, no obstante, a pesar del
tratamiento con análogos la paciente
presentaba presencia estrogénica, aun
siendo postmenopáusica y estar con
análogos. La paciente falleció por
complicaciones de las lesiones, anemia
en 02.2019 en el IESS Portoviejo.
Discusión
El endometriomas de la pared abdominal
es un tumor benigno en el plano músculo
aponeurótico, su diagnóstico implica alta
sospecha clínica; usualmente se
relaciona a eventos quirúrgicos
ginecológicos previos, los más comunes
son las cesáreas.
Se calcula que solo 25 % de las pacientes
con endometriomas de la pared
abdominal y cesárea previa tienen
antecedentes de endometriosis pélvica
concomitante. Este padecimiento,
también conocido como síndrome de
Pfannenstiel, tiene una incidencia de
entre 0, 1 y 0, 8 % de las pacientes a
quienes se les realizó cesárea; esto puede
ocurrir sin que haya existido
intervención quirúrgica, aunque con
menor frecuencia.
Los síntomas están relacionados con la
aparición de un nódulo o masa,
relacionada con la cicatriz, aparece desde
semanas a años después de la cirugía; el
intervalo medio posoperatorio es de 30
meses aproximadamente. Se produce un
incremento “catamenial” en el tamaño y
dolor del nódulo y a veces, sangrado a
través de la lesión, lo caracteriza el dolor
cíclico relacionado con la menstruación.
En endometriomas muy superficiales,
puede ocurrir ulceración en enfermedad
prolongada, pero es muy raro.
El ciclo menstrual recurrente, la
inflamación y los cambios fibróticos
dentro de las lesiones endometriósicas
son los responsables de la mayor parte de
los síntomas, aunque normalmente no
hay relación directa entre la extensión de
la enfermedad y la severidad de los
síntomas. Las lesiones pueden recurrir
tras la excisión, aunque en algunos
estudios de serie de casos no se haya
constatado ninguna recurrencia.
En el examen clínico, las lesiones son
nódulos únicos que varían de unos pocos
milímetros hasta seis centímetros.
Varían de rosadas o pardas hasta
marrones o azuladas, dependiendo de la
edad de la lesión y la profundidad dentro
de la piel. La superficie de corte en las
lesiones relacionadas con cicatrices es
blanco-grisácea, con o sin áreas focales
de reciente o antigua hemorragia.
El diagnóstico de certeza solo se
confirma con estudio histopatológico,
por lo que no son necesarios muchos
estudios preoperatorios, bastando con un
examen ecográfico y una biopsia por
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aspiración con aguja fina; en la mayoría
de los casos son innecesarias la
tomografía o la resonancia.
El estudio de imágenes no aporta
resultados específicos, pero ayuda a
determinar la extensión de la enfermedad
y el compromiso de la pared abdominal
para planificar la cirugía posterior. La
apariencia ecográfica de la
endometriosis de la pared abdominal
puede ser de característica quística,
mixta o sólida.
El desarrollo de endometriosis es
probablemente un proceso multifactorial
y se han postulado muchas teorías al
respecto, en el caso de la endometriomas
de la pared abdominal, la teoría más
aceptada es la del implante directo por
transporte de células endometriales, por
la presencia en cicatrices abdominales de
procedimientos ginecoobstetricos,
aunque se encuentran reportes en la
literatura incluso posteriores a
apendicetomía y plastias inguinales.
Los estudios que pudieran orientar la
sospecha clínica son el ultrasonido
preoperatorio y la biopsia por aspiración
con aguja fina. La combinación con
ultrasonido Doppler puede ser muy útil y
el uso de un transductor de alta
frecuencia incluso necesario, ya que
estas lesiones son fácilmente
inadvertidas con transductores comunes
empleados en abdomen. Los hallazgos
macroscópicos transoperatorios son de
una lesión con nódulos quísticos en su
interior rodeados por fibrosis, a menudo
se presentan como masas polipoides que
simulan proceso neoplásico.
Microscópicamente se observa tejido
glandular y estromal endometrial
mezclado con áreas fibrosas densas con
signos de hemorragia fresca (eritrocitos)
o antigua (macrófagos con
hemosiderina).
El mejor tratamiento del endometriomas
de la pared es la prevención. Se
recomienda que el ginecólogo proteja los
bordes de las heridas quirúrgicas y las
irrigue en forma enérgica con solución
salina antes de cerrarlas. El tratamiento
médico se refiere al uso de
anticonceptivos orales, progestinas y
análogos de GnRH, pero sólo se ha
reportado el alivio transitorio de los
síntomas y la recurrencia aparece al
suspender la terapia.
El método de elección es la resección
quirúrgica amplia con márgenes de
tejido sano en la pieza quirúrgica para
evitar la recurrencia; a veces es
necesario, incluso, resecar la fascia o la
piel adyacentes. Cuando la resección es
amplia o la lesión se encuentra en el
canal inguinal, se debe reparar el defecto
con prótesis de malla para evitar hernias
subsecuentes. En ocasiones se debe
valorar la necesidad de complementar el
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diagnóstico con una laparoscopia para
descartar la existencia de endometriosis
pélvica.
Aunque el índice de recurrencia de estas
lesiones es bajo, debe hacerse un
seguimiento estrecho de las pacientes
debido al riesgo de malignidad. La
recurrencia se ha relacionado con el
tamaño de la lesión y la existencia de
endometriosis en los músculos o el
peritoneo; pueden ocurrir en el mismo
sitio o en algún otro lugar cercano a la
cicatriz
En este caso no queda claro el
diagnóstico definitivo microscópico
endometriosis de pared abdominal y/o
mesotelioma peritoneal por el rápido
desarrollo y la recurrencia del mismo y
la no efectividad de los análogos a pesar
de ser una mujer postmenopáusica.
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